FORMULARZ OSOBOWY KANDYDATA NA STUDIA

(proszę wypełniać drukowanymi literami)

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

W Y B R A N E   K I E R U N K I   S T U D I Ó W   P O D Y P L O M O W Y C H

Dane osobowe (wypis z okazywanego dokumentu tożsamości)

Dane osobowe (wypis z okazywanego dokumentu tożsamości)

Nazwisko………………………………………………………… Imiona …………………………………………………………… Nazwisko panieńskie ………………………………………………………….………………………….	Płeć ❑ K	❑ M Imiona rodziców: Ojciec ………………………………………… Matka ……………………………………………………………
Data urodzenia ……………………… Miejsce urodzenia ………………………………... Województwo ………………………… PESEL |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |	Dokument tożsamości (seria i numer) |   |   |   |_-_|   |   |   |   |   |   |
Wydany przez ……………………………………….…………………………………………dnia………………………………….

Adres zamieszkania

Adres zamieszkania

Miejscowość: ………………………………………………………… Kod | | |_-_| | | | Poczta ……………………….…… Województwo: ………………………………………………………………………………………………………………………… Ulica: ………………………………………………………………………… Nr domu: ………………Nr mieszkania………..……
Telefon: ………………………… E-Mail: ……………….……………………………………………………………...……………

Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Ulica ……………………………………………………………………  Nr domu ………………… Nr mieszkania……………… Miejscowość …………………………………………………………… Kod |    |    |_-_|    |    |    | Poczta …………………………

Wykształcenie

Wykształcenie

Pełna nazwa i adres ukończonej szkoły wyższej ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….………………… Ukończony kierunek ……………………………………………… Ukończona specjalność ……………………...………………… Uzyskane wykształcenie: | ❑ licencjackie | ❑ magisterskie | w trybie: | ❑ stacjonarnym | ❑ niestacjonarnym |

Data ukończenia ………………………………………… Numer dyplomu …………………………………………….……………

Niniejszym deklaruję wpłaty czesnego (zgodnie z Harmonogramem opłat):

Niniejszym deklaruję wpłaty czesnego (zgodnie z Harmonogramem opłat):

❑	jednorazowo	❑ semestralnie	❑ ratalnie według terminów wpłat

Harmonogram opłat do pobrania na stronie www.podyplomowe.info.

Czy jest Pani/Pan absolwentem Instytutu Studiów Podyplomowych, Wyższej Szkoły Nauk Pedagogicznych (WSNP), Szkoły    Głównej Krajowej z siedzibą w Warszawie, Wyższej Szkoły Stosunków Międzynarodowych i Amerykanistyki (WSSMiA) 
lub Wyższej Szkoły Stosunków Międzynarodowych i Komunikacji Społecznej (WSSMiKS)?
 ❑ TAK	❑  NIE

Do formularza załączam następujące dokumenty:

Do formularza załączam następujące dokumenty:		
	
1.	
Kserokopia dyplomu ukończenia studiów wyższych pierwszego lub drugiego stopnia		
	
2.			

OŚWIADCZENIE

OŚWIADCZENIE

Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu osobowym potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora Instytut Studiów Podyplomowych w Warszawie, al. Jerozolimskie 98, 00-807 Warszawa. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów niezbędnych do realizacji    procesu    rekrutacji,    kształcenia    i    archiwizacji,    zgodnie    z    ustawą    z    dnia    10.05.2018    roku o ochronie  danych  osobowych  (Dz.U.  z  2018  r.  poz.  1000)  i  rozporządzeniem  Parlamentu  Europejskiego  i  Rady nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, na czas trwania studiów i po ich zakończeniu   zgodnie   z   ustawą    Prawo    o   szkolnictwie   wyższym    i   nauce   (Dz.U.   2018    poz.   1668   ze   zm.) i  rozporządzeniami  wykonawczymi  wydanymi  na  jej  podstawie.  Osobie,  której  dane  dotyczą,  przysługuje  prawo  wglądu w dane, prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo przenoszenia danych, z wyłączeniem danych, których przetwarzanie i archiwizacja spoczywa na Uczelni na podstawie odrębnych przepisów, oraz prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Podanie danych jest warunkiem przyjęcia Kandydata na studia realizowane przez Uczelnię. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych w WSNP: iod@wsnp.edu.pl.

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z informacjami dotyczącymi wysokości opłat za studia (czesne) i harmonogramem opłat dla studentów rozpoczynających kształcenie od semestru zimowego
roku akademickiego 2022/2023,
tj. od dnia 1 października 2022 roku – dostępne na stronie internetowej www.podyplomowe.info.

……………………………………………………
data i podpis Kandydata

………………………………………………………………
data i podpis osoby przyjmującej formularz i dokumenty